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Planos de Saúde: o que muda no rol de cobertura após decisão do STJ

Antes, cobertura dos planos de saúde era exemplificativa, ou seja, os planos de saúde não deviam se limitar a cobrir apenas o que está no rol da ANS
Antes, cobertura dos planos de saúde era exemplificativa, ou seja, os planos de saúde não deviam se limitar a cobrir apenas o que está no rol da ANS

(Getty Images)

  • STJ altera entendimento sobre tipo de cobertura oferecido pelos planos de saúde;

  • Operadoras não precisarão mais cobrir procedimentos fora da lista da ANS;

  • Decisão ainda pode ser revertida.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, nesta quarta-feira (8), o entendimento sobre o tipo de cobertura oferecido pelos planos de saúde no Brasil.

Basicamente, a discussão girava em torno de decidir se a cobertura do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) - que aponta uma série de exames, cirurgias, atendimentos e outros eventos básicos – deveria ser taxativa ou exemplificativa. Veja abaixo a diferença:

Cobertura taxativa: significa que os planos de saúde são obrigados a cobrir apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja: o que não está na lista, não precisa ser bancado.

Cobertura exemplificativa: entende que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir apenas o que está no rol da ANS, uma vez que a lista seria apenas um exemplo de tratamentos básicos que devem ser bancados pelas operadoras.

Como funcionava até agora?

Antes dessa nova decisão do STJ, a maioria do Judiciário considerava a cobertura exemplificativa. Isso quer dizer que, se um paciente precisasse de determinado tratamento que não estava listado pela ANS, ele poderia consegui-lo de graça por meio do plano de saúde. Caso a operadora em questão se negasse a realizar o procedimento, a pessoa poderia ir à Justiça e conseguir a cobertura.

Esse entendimento levava em conta que o rol era apenas o mínimo que um plano de saúde deveria oferecer. Vale apenas destacar que tais procedimentos deveriam ser prescritos por um médico, e não feitos de forma experimental.

Como ficam as coberturas dos planos de saúde agora?

Ao decidir que a cobertura passa a ser taxativa, o STJ tira qualquer obrigação dos planos de saúde de cobrir procedimentos não listados pela ANS. Ou seja: caso o médico decida que o paciente precisa realizar tal cirurgia e ela não faz parte da lista, a pessoa deve bancá-la com seu próprio dinheiro.

Tal entendimento não só impede que pacientes comecem determinado tratamento como também impossibilita a continuidade por parte daqueles que já dependiam da cobertura do plano.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a seguirem esse entendimento, o que quer dizer que, se o paciente entrar na Justiça, ele ainda pode ganhar a causa. Entretanto, a definição do novo tipo de cobertura serve de orientação nos julgamentos.

Tudo pode mudar

Está em tramitação no Supremo Tribunal Federal (STF) uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI). Caso seja levada em conta, pode alterar a decisão do STJ e reverter a cobertura para exemplificativa.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?

Tudo o que não pode ser encontrado no rol da ANS, disponível aqui. Entre eles, alguns tipos de quimioterapia oral, radioterapia, cirurgias técnicas de robótica, entre outros.

Há também limitações a sessões de algumas terapias voltadas a pessoas com autismo e deficiências. Como algumas pessoas só conseguem resultados com um número maior de sessões do que as estipuladas no rol, a decisão dificulta o pagamento das idas extras por parte dos planos de saúde.

Em fevereiro deste ano, o apresentador Marcos Mion, que é pai de um jovem com autismo, fez um apelo nas redes sociais explicando o impacto que a medida poderia ter. "Como parte da comunidade autista, eu vejo um desespero enorme das famílias que contam com o tratamento diário. Para o autismo, o tratamento tem que ser constante porque o risco de perder tudo que já evoluiu é muito alto, e essa mudança significaria o fim das terapias especializadas, que é o que vale para as pessoas com outras deficiências [...] Pensem que um exame negado é um sofrimento, pode significar um atraso irreversível às vezes, tanto na fala, no cognitivo, na relação, uma chance a menos de uma evolução motora”.

É importante lembrar que nem todos os pacientes possuem cobertura completa do rol da ANS, já que varia de acordo com o tipo de cobertura contratada junto às operadoras, podendo ser ambulatorial, internação, parto e odontológico, além de combinações entre elas.

Cobertura é taxativa, mas permite exceções

Segundo o STJ, os planos podem continuar bancando terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Para que isso aconteça, é necessário cumprir alguns requisitos, como:

  • a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;

  • haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

  • haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;

  • seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Por que STJ decidiu pela cobertura taxativa?

Para a Justiça, a mudança da cobertura exemplificativa para taxativa protege os beneficiários de novos aumentos nos planos de saúde, já que os preços poderiam mudar conforme as operadoras arcassem com procedimentos determinados por ordem judicial que não estão previstos no rol da ANS.

A justificativa foi dada pelo ministro Luis Felipe Salomão, que também apontou que a medida garante a introdução de novos fármacos mediante avaliação criteriosa da ANS, especialmente em relação à eficácia dos tratamentos e à adoção de novas tecnologias em saúde.

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