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O que é Rol Taxativo?

Para quem tem convênio médico, existe uma lista de exames e tratamentos que fazem parte da cobertura miníma do plano e estes itens são atualizados regularmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Popularmente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é conhecido apenas por Rol Taxativo, após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Conforme definição da própria ANS, o rol traz "os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde" e é válido para todos os "beneficiários dos planos de saúde".

Rol taxativo é a lista de procedimentos que os planos de saúde devem oferecer obrigatoriamente para seus usuários (Imagem: Prostock-studio/Envato)
Rol taxativo é a lista de procedimentos que os planos de saúde devem oferecer obrigatoriamente para seus usuários (Imagem: Prostock-studio/Envato)

Por exemplo, na última atualização, feita em maio de 2021, foram incluídos novos itens na cobertura obrigatória dos planos de saúde. São os casos de tratamentos de última geração contra alguns tipos de câncer, como imunobiológicos, ou ainda terapias para quem convive com esclerose múltipla ou psoríase.

A questão é que a sua existência e o funcionamento do Rol Taxativo está em disputa no Brasil e as discussões sobre os seus limites envolvem tanto o poder judiciário quanto o legislativo, como veremos a seguir:

Entenda a disputa em torno do Rol Taxativo da ANS

Na segunda-feira (29), o Senado Federal aprovou Projeto de Lei 2.033/2022 que obriga os planos de saúde a cobrirem procedimentos fora do Rol Taxativo, estabelecido pela ANS. No entanto, o texto ainda deve ser sancionado pelo Presidente da República para que se torne lei e, caso seja aprovado, a medida irá determinar o fim da lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Segundo especialistas, o PL é uma resposta direta a uma decisão do STJ, proferida em junho deste ano. Isso porque o STJ decidiu que as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos na lista da ANS. Para o tribunal, a lista deve ser interpretada como taxativa, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora dela.

Senado aprova PL que não considera da lista da ANS como taxativa e pode permitir a cobertura de qualquer procedimento médico (Imagem: Bill Oxford/Unsplash)
Senado aprova PL que não considera da lista da ANS como taxativa e pode permitir a cobertura de qualquer procedimento médico (Imagem: Bill Oxford/Unsplash)

Diante do novo entendimento jurídico, alguns pacientes dos convênios médicos tiveram seus procedimentos interrompidos. Este é o caso de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujos tratamentos não constavam na lista. Inclusive, manifestações de grupos que lutam pelos direitos de pacientes com autismo ocorreram.

O que muda com o projeto de lei sobre a cobertura da saúde?

Caso o PL sobre a lista de procedimentos da ANS seja aprovado, qualquer tratamento médico será obrigatoriamente incluído na cobertura dos planos de saúde desde que se enquadre nos três seguintes critérios:

  • Tenha eficácia comprovada cientificamente;

  • Seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);

  • Seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Além disso, o PL pode determinar que as operadoras e os convênios sejam submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, o que não acontece hoje no Brasil.

Mudanças práticas nos convênios médicos no Brasil

Com a sanção do presidente, os usuários dos planos de saúde poderão pedir cobertura de tratamentos que não estão na lista da ANS, explica o advogado Léo Rosenbaum, sócio do Rosenbaum Advogados e especialista em direito da saúde e do consumidor.

“É prudente, para casos judiciais, que o médico que acompanha o paciente apresente uma base científica, pois com isso os juízes têm acatado os pedidos de liminares e as ações continuam sendo ganhas, pelo menos dos segurados de planos de saúde”, explica Rosenbaum sobre a atual situação.

Para casos anteriores à nova lei, o advogado explica que “o beneficiário do plano de saúde pode e deve consultar um especialista, visto que o juiz é obrigado a seguir a orientação do momento em que a ação for ajuizada ou quando o processo já transitou em julgado baseado em uma jurisprudência e no posicionamento que era daquele momento. A nova lei, se aprovada, só vai ter eficácia para os casos futuros e não para pretéritos”.

Fonte: Canaltech

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